Debe presentar pruebas de sus lesiones y las pérdidas que han causado para obtener una compensación por el daño que se le hizo. Al analizar su prueba, el ajustador considerará los siguientes factores:
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I. FACTURAS MÉDICAS FACTURAS MÉDICAS ANTERIORES
En igualdad de condiciones, cuanto más altas sean sus facturas médicas, más vale su caso. Si una demanda de acuerdo incluye cargos para los cuales no tiene la documentación de respaldo, un ajustador puede preguntarse qué otras áreas de su reclamo son suaves, sospechosas o acolchadas.
Cuando proporcione al ajustador un desglose de sus gastos médicos en su carta de demanda, también debe proporcionar una copia de cada factura con su documentación de respaldo. Si se hace referencia a una factura, pero no se produce tal factura, el ajustador no le dará mucho peso o credibilidad a ese gasto.
GASTOS MÉDICOS FUTUROS
Para algunas lesiones, los tratamientos futuros son previsibles. Debe obtener la opinión de un médico a este efecto y una estimación de costos para incluir en los materiales enviados con su carta de demanda.
PROPORCIONALIDAD ENTRE SU LESIÓN Y SUS FACTURAS MÉDICAS
Un aspecto primordial que los ajustadores de seguros buscan en cualquier reclamo es un sentido de proporcionalidad entre las lesiones reclamadas y el alcance de las facturas médicas incurridas. Los ajustadores desarrollan un “sexto sentido” en cuanto a cuándo las facturas médicas no están alineadas con la naturaleza y gravedad de la lesión.
Las reclamaciones por lesiones de tejidos blandos, en particular, son las principales candidatas para la “acumulación”, un término técnico entre los ajustadores que significa inflar artificialmente la cantidad de facturas médicas incurridas, con el fin de aumentar el valor de liquidación percibido de la reclamación. Los ajustadores se negarán a pagar si creen que los médicos han sido “engullidos” o que usted fue dirigido a un “molino” de tratamiento médico para inflar las facturas.
La mejor manera de evitar levantar esta sospecha es encontrar un médico tratante por su cuenta, en lugar de buscar una referencia de un abogado de lesiones personales.
Si está tratando con su médico de atención primaria, que probablemente no sea un especialista, solicite una derivación a un especialista certificado por la junta que pueda confirmar que está recibiendo el tratamiento adecuado y recomendar también atención futura. Un informe de un médico certificado por la junta que muestre que la cantidad de tratamiento que recibió fue médicamente necesaria y apropiada puede disipar las sospechas del ajustador.
FACTURAS DE QUIROPRÁCTICA
No hay duda de que los ajustadores están menos impresionados por los médicos quiroprácticos que por los cirujanos ortopédicos certificados. Una vez que haya recibido una cantidad mínima de tratamiento quiropráctico, es una buena idea que consulte a un médico certificado por la junta para confirmar la cantidad de tratamiento, la idoneidad de los cargos hasta ese punto y su necesidad.
II. CORRELACIÓN DE REGISTROS E INFORMES MÉDICOS ENTRE SUS FACTURAS MÉDICAS E INFORMES MÉDICOS
Los ajustadores sospechan cuando las facturas médicas de un reclamante no están respaldadas por los informes médicos correspondientes. Los informes validan el diagnóstico realizado, el tratamiento administrado y el pronóstico futuro. Si no incluye un informe médico para cada factura, el ajustador puede descontar, o incluso ignorar, esos cargos particulares.
En los litigios por negligencia médica, a menudo se dice: “Si no está en la tabla, no sucedió”. Algunos ajustadores de reclamos adoptan el mismo enfoque para evaluar los gastos médicos: si no hay un informe médico que acompañe a la factura, no es digno de consideración.
INFORMES MÉDICOS ESTÁNDAR
Los informes médicos para llenar los espacios en blanco obtendrán el escepticismo de un ajustador. Esto es un problema ya que muchos médicos que se especializan en el tratamiento de pacientes que han estado en accidentes a menudo producen los mismos informes una y otra vez, con solo ligeras variaciones. Por ejemplo, si tres personas de la familia están involucradas en un accidente automovilístico, los informes del médico pueden ser idénticos, pero para el nombre en la parte superior de cada formulario. Pídale a su médico que prepare un informe personalizado.
No es raro que los ajustadores vean informes médicos de los mismos proveedores de atención médica una y otra vez, y se formen opiniones sobre estos médicos y sus prácticas médicas. Cuando se presenta un reclamo con uno de “esos médicos” como el médico tratante, es probable que levante una bandera roja en la mente del ajustador.
III. RELACIÓN CAUSAL ENTRE EL ACCIDENTE Y SUS LESIONES RECLAMACIONES Y LESIONES PREVIAS
El ajustador examinará de cerca sus registros médicos en busca de cualquier evidencia de que sus lesiones puedan haber sido causadas por algo que no sea el accidente. El ajustador está buscando:
- Anotaciones de reclamaciones o lesiones anteriores;
- Mención de condiciones preexistentes o lesiones en la misma parte del cuerpo;
Cualquier mención de intoxicación, alcohol o drogas; y
- Referencias al historial de accidentes o lesiones que se desvían del relato “oficial” del accidente que se ha presentado al ajustador. Si tiene un historial de reclamos anteriores, no espere un acuerdo rápido. De hecho, la aseguradora puede sospechar que está tratando con un “reclamante profesional” y organizar la vigilancia sobre usted o incluso remitir el expediente a su “Unidad de Investigación Especial”, que investiga el fraude. Una de las mejores maneras de minimizar este problema es establecer, de manera clara y audaz, desde el principio, que cualquier lesión o reclamo anterior se refería a áreas completamente diferentes de su cuerpo (asumiendo, por supuesto, que esto es cierto).
LAPSO DE TIEMPO ENTRE EL ACCIDENTE Y SU INFORME DE LESIÓN
Cuanto mayor sea el lapso de tiempo entre un accidente y el momento en que informe una lesión a un médico, mayor será el escepticismo con el que el ajustador verá el reclamo. Si no buscó tratamiento inmediato, deberá explicar por qué.
HISTORIAL MÉDICO TAL COMO SE LO RELATÓ AL PRIMER CUIDADOR
El ajustador examinará de cerca los registros médicos de su primer cuidador (por ejemplo, el médico de la sala de emergencias), centrándose en la explicación que dio para su lesión. Si los registros no dicen nada sobre un accidente o atribuyen su lesión a una condición preexistente, espere la resistencia del ajustador.
IV. PÉRDIDA SALARIAL PASADA PÉRDIDA SALARIAL
¿Cuánto tiempo perdiste de wrk debido a la lesión? ¿Puede probar su reclamo de salarios perdidos con lo siguiente:
- Un informe escrito de un médico que indique que estuvo discapacitado por un período de tiempo específico; y
- Una declaración de su empleador, verificando su salario por hora y su ausencia del trabajo durante el período durante el cual el médico declaró que no pudo trabajar.
- Si no tiene estos documentos, espere que el ajustador se niegue a tener en cuenta la pérdida salarial en sus daños, especialmente si sus ganancias perdidas reclamadas son una alta proporción de sus pérdidas económicas totales, o si la duración de su discapacidad parece inusualmente larga, dados los tiempos de recuperación “normales” para lesiones comparables.
PÉRDIDA SALARIAL FUTURA
Aparte del tiempo que ya ha perdido del trabajo, su lesión puede hacer que pierda salarios en el futuro. La pérdida salarial futura podría incluir: disminución de los ingresos por una discapacidad permanente, hospitalizaciones para futuras cirugías y tiempo libre para terapia física y tratamiento médico continuos. Para convencer al ajustador de que estas pérdidas son legítimas, deberá obtener una opinión médica por escrito que documente su discapacidad permanente y la probable necesidad de atención futura.
