Lo que los ajustadores de seguros buscan al evaluar su reclamo por lesiones

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Muchas compañías de seguros tienen departamentos dedicados a investigar reclamos por lesiones por su validez: The Insurance Adjusters.

Los investigadores de seguros a menudo sospechan cuando hay algo sobre el reclamo que «no parece correcto» bajo los hechos y circunstancias presentados. Si esto sucede, puede provocar una investigación adicional sobre su reclamo.

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Como reclamante por lesiones personales, siempre le interesa evitar que su caso sea marcado para tal investigación … incluso si su reclamo es 100% genuino.

Si la investigación de la compañía de seguros resulta en el descubrimiento de algo problemático sobre su reclamo, tenga la seguridad de que esto se llevará a la atención del tribunal en el momento apropiado.

Esto podría resultar en que tenga que proporcionar una explicación o aclaración para aclarar el problema, lo que a su vez puede tener el efecto de retrasar o prolongar su caso.

Afortunadamente, la mayoría de las reclamaciones no están sujetas a este tipo de investigación rigurosa. De hecho, su reclamo probablemente no recibirá ninguna atención especial no deseada de una aseguradora a menos que una o más de estas «banderas rojas» estén presentes:

1. Falta de tratamiento médico inmediatamente después del accidente

Desde la perspectiva de una aseguradora, una de las banderas rojas más evidentes en los registros médicos de un reclamante es la ausencia de tratamiento médico de emergencia. ¿Qué tan grave podría lesionarse, después de todo, si no necesitara ir al hospital inmediatamente después de su accidente? Aún más preocupante es el reclamante que no buscó tratamiento alguno durante varios días después del accidente.

Como mínimo, su expediente médico debe contener alguna prueba de tratamiento en los primeros días después del incidente en cuestión, incluso si fue realizado por su propio médico de atención primaria.

2. Un curso inconsistente de tratamiento médico

Una bandera roja similar pero ligeramente diferente es un patrón inconsistente de tratamiento médico. Los retrasos inexplicables o las brechas entre las citas médicas pueden ser motivo de preocupación. Los reclamantes lesionados tienen el deber bajo la ley de mitigar los daños tanto como sea posible. En otras palabras, se espera que tome todas las medidas razonables para minimizar los efectos y consecuencias de sus lesiones mediante la búsqueda de la recuperación más rápida posible.

La regla de mitigación también se aplica a los salarios perdidos; Se espera que regrese al trabajo tan pronto como sea razonablemente capaz de hacerlo. Si no lo hace, espere que el demandado llame la atención del juez sobre esto en un intento de reducir su reclamo de salarios perdidos.

3. Una decisión de renunciar a la cirugía necesaria

En algunos casos de lesiones, la condición física del reclamante como resultado del accidente sujeto es tal que su médico puede recomendar la cirugía como el mejor curso de acción para remediar el problema a largo plazo. Por supuesto, la decisión de someterse a dicha cirugía corresponde al reclamante.

Sin embargo, es importante entender que su decisión de rechazar dicha cirugía puede y probablemente tendrá un impacto en su reclamo por daños y perjuicios. En pocas palabras, la ley no permite que uno recupere daños por las consecuencias de una lesión que razonablemente pueda abordarse a través de un procedimiento quirúrgico estándar de bajo riesgo.

Una lesión no puede considerarse «permanente» para fines de daños si existe una gran probabilidad de que el procedimiento quirúrgico haya remediado la afección por completo.

La prueba en tales situaciones es si una persona razonable en circunstancias similares con conocimiento de los riesgos involucrados habría optado por someterse al procedimiento.

Si la respuesta a esta pregunta es sí, entonces la decisión del demandante de evitar la cirugía hará que sea significativamente más difícil recuperar los daños consecuentes en función de la supuesta «permanencia» o el impacto a largo plazo de la lesión.

Factores tales como un alto riesgo de complicaciones, lesiones adicionales y / o muerte como resultado del procedimiento reciben un peso especial al determinar si la decisión del reclamante fue razonable.

Una cirugía que sería de naturaleza inusualmente invasiva puede verse como un procedimiento al que una persona razonable dudaría en someterse. En tal situación, el reclamante aún podría recuperar daños y perjuicios por impactos consecuentes a largo plazo.

Por otro lado, un procedimiento relativamente sencillo que se ha realizado con éxito en el transcurso de varios años con una alta tasa de éxito puede verse como algo razonable con lo que las personas seguirían adelante.

En los casos en que el reclamante presenta un reclamo por pérdida de ingresos futuros, el tribunal generalmente considerará la probabilidad de si la cirugía le habría permitido al reclamante continuar su carrera (o regresar al trabajo antes de lo que hubiera podido sin la cirugía).

4. Tratamiento de proveedores médicos amigables con el demandante

Hay algunos proveedores médicos que son conocidos por su reputación «amigable con los demandantes». Las compañías de seguros saben quiénes son estos proveedores médicos. A menudo tienen relaciones de trabajo cercanas con abogados de lesiones personales, que pueden referir a sus clientes al proveedor médico de forma regular.

Si su abogado y / o médico tienen tal reputación, existe una gran posibilidad de que el abogado del defensor explore este tema durante su declaración. Por ejemplo, el abogado puede preguntar qué lo impulsó a comenzar a ver a un médico en particular o a asistir a fisioterapia en una clínica en particular. Si la verdad es que acudió a ese proveedor médico basándose en el asesoramiento directo que recibió de su abogado, no tiene más remedio que reconocerlo.

Este testimonio puede tener un impacto negativo en su caso y provocar un mayor escrutinio o investigación de su reclamo por parte de la compañía de seguros. Un ejemplo de tal investigación adicional sería la compañía de seguros que solicita que se someta a un examen médico independiente.

5. Un curso de tratamiento que consiste enteramente en medicina alternativa

Si bien las formas complementarias y alternativas de medicina han ganado más aceptación a lo largo de los años, los ajustadores de seguros todavía ven dicho tratamiento como una señal de que una lesión puede no ser grave. Los ajustadores son particularmente escépticos cuando se trata de reclamos que involucran lesiones de tejidos blandos.

El problema con las reclamaciones de tejidos blandos es que, si bien el reclamante puede tener quejas subjetivas de dolor e incomodidad, dichas quejas no pueden justificarse a través de pruebas médicas objetivas.

6. Un reclamante difícil de contactar

Habrá casos después de su accidente en los que el ajustador de la compañía de seguros intentará comunicarse con usted con respecto a su reclamo. A los ojos de la compañía de seguros, no debería ser tan difícil comunicarse con usted.

Después de todo, probablemente pases la mayor parte del tiempo en casa ya que estás lesionado y no puedes ir a trabajar o moverte demasiado, ¿verdad? Los reclamantes que nunca parecen estar cerca para responder llamadas telefónicas de un ajustador de seguros se notan muy rápidamente.

7. Un aviso inmediato de representación legal

Después de un accidente, si una parte lesionada termina contratando a un abogado, lo primero que hará ese abogado es enviar a la compañía de seguros una carta de notificación explicando que la parte lesionada ha contratado los servicios del abogado para presentar el reclamo. Este es el protocolo estándar. Sin embargo, a veces surgen problemas en situaciones en las que la compañía de seguros recibe una carta de notificación de un abogado tan rápidamente después de un accidente que parece sospechosa.

Del mismo modo, surgirán preocupaciones si la correspondencia inicial de su abogado está fechada en la misma fecha de su lesión. Ya sea justo o no, el hecho es que los ajustadores de seguros siempre estarán atentos a las víctimas de accidentes que parecen exhibir demasiada inteligencia cuando se trata de presentar un reclamo por lesiones.

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