Cómo funcionan las compañías de seguros

How Insurance Companies Work | McKay Law

Tabla de contenidos

Si ha estado involucrado en un accidente de lesiones y está desanimado por las ofertas bajas y los interminables retrasos de la compañía de seguros, probablemente se haya preguntado: «¿Por qué?»

  • ¿Por qué el proceso de liquidación tiene que ser tan difícil?
  • ¿Por qué la compañía de seguros es tan descaradamente irrazonable?
  • ¿Por qué el ajustador arrastra los pies?

Para responder a estas preguntas, debe comprender cómo funcionan las compañías de seguros. Armado con este conocimiento, estará mejor equipado para lidiar con las frustraciones del proceso de liquidación de reclamos.

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Actividades básicas de la compañía de seguros

El trabajo de una compañía de seguros implica cinco actividades distintas:

  1. Actuarial. Un «actuario» es un matemático especialmente entrenado. El trabajo del actuario es calcular las primas de póliza en función de los factores de riesgo y la experiencia real de reclamaciones.
  2. Suscripción. Los suscriptores evalúan el riesgo y deciden si ese riesgo debe estar asegurado.
  3. Marketing. El marketing es el trabajo del «agente» de seguros, que vende el seguro de la compañía.
    pólizas para la prima establecida.
  4. Invertir. Las compañías de seguros están en el negocio para ganar dinero. Cuando la empresa hace
    dinero, se invierte para generar mayores ganancias.
  5. Reclamaciones. El departamento de reclamaciones es responsable de procesar y pagar las reclamaciones sobre eventos asegurados.

Las primeras cuatro actividades son actividades generadoras de ingresos. El pago de reclamaciones, sin embargo, es una actividad que drena los ingresos. Cada reclamo pagado es dinero perdido para la compañía de seguros. En consecuencia, las aseguradoras siempre están buscando formas de convertir el departamento de reclamaciones en un centro de ganancias o, al menos, minimizar sus pérdidas.

Modelo de negocio de la gran compañía de seguros nacional

La mayoría de las grandes compañías de seguros nacionales operan con una jerarquía de estilo militar, en la que cualquier decisión de cualquier consecuencia debe ser informada y aprobada en la cadena de mando. Las oficinas «locales» informan a las oficinas «regionales». Las oficinas regionales informan a la oficina «central». Esta rígida estructura de presentación de informes puede ser frustrante para los reclamantes debido a las demoras que a menudo genera este tipo de burocracia.

Jerarquía del departamento de reclamaciones

Después de un accidente de lesión, su abogado se ocupará del departamento de reclamos. Aunque puede haber ligeras diferencias de un transportista a otro, en general, el departamento de reclamaciones se estructurará de la siguiente manera:

Gerente de Reclamaciones

La oficina local de una gran compañía de seguros nacional generalmente está dirigida por un administrador de reclamos, un empleado leal a largo plazo que es responsable de supervisar los acuerdos, las prácticas generales de reclamos y las demandas. El administrador de reclamos generalmente ejerce un poder significativo en casos pequeños y medianos.

Supervisores de Reclamaciones

Los supervisores de reclamos generalmente son responsables de supervisar a una docena o más de ajustadores de reclamos. Los supervisores de reclamaciones informan directamente al gestor de reclamaciones. Son la «gerencia media» del departamento de reclamaciones.

Ajustadores de reclamaciones

En la parte inferior de la jerarquía del departamento de reclamaciones se encuentran los ajustadores de reclamaciones. Los ajustadores son responsables del manejo diario de las reclamaciones. El trabajo del ajustador es negociar acuerdos y cerrar archivos, y hacerlo de la manera más eficiente y económica posible. Es probable que un ajustador en la oficina local de un gran transportista nacional sea responsable de 100-200 archivos de reclamos a la vez. Esta pesada carga de trabajo significa que la mayoría de los ajustadores pueden dedicar solo unos minutos por semana al reclamo promedio.

Cómo funciona el Departamento de Reclamaciones

Paso 1: El supervisor de reclamaciones establece la reserva inicial

Al recibir un aviso de reclamo, un supervisor de reclamos asignará el reclamo a un ajustador y establecerá la «reserva» inicial en el reclamo. La «reserva» es la cantidad de dinero que la compañía de seguros reserva (o «reservas») para pagar un reclamo; Representa el costo total estimado de la reclamación a la compañía de seguros.

En casi todos los casos, la reserva inicial no es más que una suposición, basada en muy poca información. Cuando un reclamo llega por primera vez, al supervisor generalmente se le presenta un formulario estandarizado (llamado formulario ACORD) que proporciona el nombre y la información de contacto del asegurado; una breve descripción del accidente; y una breve descripción de las lesiones involucradas. Sobre la base de esta información básica, el supervisor establecerá la reserva.

La reserva es importante porque sirve como un techo en el valor de su reclamo. Una vez que está firmemente establecido (generalmente dentro de los 6 meses posteriores a la presentación de un reclamo), es muy difícil lograr que el transportista eleve ese límite.

Paso 2: El ajustador de reclamos investiga e informa al supervisor

La investigación preliminar del ajustador se centrará en tres factores:

  • Cobertura – ¿Qué tipo de cobertura está involucrada? ¿Los eventos que llevaron a la reclamación están cubiertos por la póliza del asegurado? ¿Hay motivos para negar la cobertura?
  • Responsabilidad – ¿Quién tiene la culpa?
  • Daños – ¿Cuál es la naturaleza y el alcance de sus lesiones?

Como parte de su investigación, el ajustador:

  • Entreviste a las partes involucradas (por ejemplo, los conductores de los vehículos involucrados en el accidente), para obtener la versión de cada persona de los hechos. Si es posible, el ajustador también entrevistará a testigos conocidos del accidente. Estas entrevistas generalmente se realizan por teléfono, pero pueden realizarse en persona.
  • Obtenga y revise los registros oficiales, incluido el informe policial y cualquier informe presentado ante el Departamento de Vehículos Motorizados, si estos documentos existen.
  • Obtenga y revise sus registros médicos, incluidas las facturas médicas, relacionadas con el incidente. El ajustador le pedirá que proporcione estos registros o le pedirá que firme una autorización de registros médicos, lo que le permitirá obtener estos registros directamente de sus proveedores médicos.
  • Visite la escena del accidente para tomar fotos, preparar diagramas y tomar notas de sus observaciones.
  • Reclute a un tasador para evaluar el daño a ambos vehículos y las estimaciones de reparación.

El ajustador preparará un informe de su investigación preliminar. Este informe generalmente se debe al supervisor de reclamos dentro de los 15 días posteriores a la recepción de la notificación del reclamo.

Precaución: El ajustador no es tu amigo

Antes de contratar a un abogado, el ajustador puede pedirle permiso para grabar su entrevista con usted o pedirle que dé una declaración grabada. No lo hagas. Recuerde que el trabajo del ajustador es resolver su reclamo por lo menos posible; Si usted da una declaración grabada, el ajustador analizará esa declaración, buscando maneras de usar sus palabras en su contra.

Del mismo modo, no firme una autorización médica. A pesar de que puede sonar como una oferta generosa por parte del ajustador, simplemente firme el formulario y el ajustador hará todo el trabajo para recopilar sus registros médicos, no es tan simple. El lenguaje de las autorizaciones médicas puede ser muy amplio. No desea permitir inadvertidamente que la compañía de seguros realice una expedición de pesca a través de todo su historial médico. Permita que su abogado reúna sus registros médicos y se los presente al ajustador.

Paso 3: El supervisor ajusta la reserva

A la luz de la nueva información contenida en el informe del ajustador, el supervisor ajustará la reserva.

La reserva será evaluada cada vez que el supervisor recoja el expediente. Lo último que un ajustador o supervisor de reclamos quiere hacer es llevar una reserva de $ 10,000 durante un año, y luego de repente tener que aumentar la reserva a $ 100,000. Es vergonzoso para un ajustador tener que presentar un informe que contenga un aumento tan grande e imprevisto en la reserva. Ese tipo de informe exige una gran cantidad de explicaciones y desencadena un intenso escrutinio por parte de los superiores del ajustador.

Paso 4: Investigar, informar, restablecer reservas

Después de presentar su informe inicial, el ajustador tendrá entre 60 y 90 días adicionales, dependiendo de la gravedad del reclamo, para investigar más a fondo y recopilar más información. Durante este tiempo, el ajustador puede realizar entrevistas de seguimiento o entrevistar a testigos que anteriormente no estaban disponibles.

Él estará particularmente interesado en su condición médica y tratamiento, y supervisará de cerca su progreso hacia la recuperación. Luego, el ajustador presentará un segundo informe, más extenso, al supervisor de reclamos. Con base en esta información adicional, el supervisor revisará y restablecerá la reserva en el reclamo.

Paso 5: Negociar un acuerdo

Las negociaciones comenzarán ahora en serio. El ajustador será la persona de contacto para el asegurador en las negociaciones, pero su capacidad para resolver el reclamo estará limitada por la autoridad que le otorgue el supervisor de reclamos o el administrador de reclamos. Generalmente, esta autoridad se imparte en pequeños incrementos de no más de unos pocos miles de dólares a la vez.

Por lo tanto, si el ajustador tiene autoridad para resolver un reclamo por $ 20,000, no puede aceptar un acuerdo de $ 25,000 sin justificar el aumento y obtener la autoridad de un supervisor o gerente. Si el valor de la reclamación excede la autoridad del administrador de reclamaciones, tendrá que buscar la aprobación en la cadena de mando, de la oficina regional o de la oficina central.

Cómo le afecta el modelo de negocio de la compañía de seguros

Ahora que comprende cómo operan las compañías de seguros, volvamos a nuestras preguntas originales:

¿Por qué es tan difícil el proceso de liquidación?

La rígida estructura jerárquica de la mayoría de las grandes compañías de seguros nacionales exige que cada decisión sea reportada y aprobada, arriba y abajo en la cadena de mando, antes de que se pueda tomar cualquier acción real. Inevitablemente, este tipo de burocracia retrasa el procesamiento de un reclamo, y frustra y enfurece a la mayoría de los reclamantes.

¿Por qué la compañía de seguros es tan descaradamente irrazonable?

Una compañía de seguros es un negocio con fines de lucro. Los líderes de la compañía quieren que todas las fases del negocio, incluido el departamento de reclamaciones, generen ganancias.

¿Por qué el ajustador arrastra los pies?

El ajustador de reclamos trabaja para la compañía de seguros, no para usted; Por lo tanto, usted y el ajustador están trabajando con propósitos cruzados. Su objetivo es maximizar su liquidación. El objetivo del ajustador, por otro lado, es minimizar su liquidación, con el fin de proteger los mejores intereses de su empleador y, por extensión, los suyos.

Cuantos más casos resuelva el ajustador en o por debajo de la autoridad establecida, mejores serán sus evaluaciones de desempeño y mayor será su recompensa en términos de aumentos, bonificaciones, promociones y otros beneficios relacionados con el empleo.

Además, a menos que esté dispuesto a aceptar la primera (y más baja) oferta del ajustador, puede haber poco beneficio para el ajustador al establecerse temprano. Cualquier retraso le permite al ajustador más tiempo para recopilar información sobre el reclamo, sus lesiones, su tratamiento y su pronóstico.

Debido a que un acuerdo retrasado es dinero en el bolsillo de la aseguradora, el ajustador puede usar una serie de técnicas para detenerlo y probar su resolución. El ajustador espera retrasar el pago el tiempo suficiente para descubrir información perjudicial para su caso (por ejemplo, una lesión preexistente o un historial de reclamos por accidentes) o para desgastarlo hasta el punto de que esté dispuesto a aceptar un acuerdo más bajo solo para terminar el asunto.

En resumen…

  1. Las grandes compañías de seguros nacionales son empresas con fines de lucro que operan con una jerarquía de estilo militar.
  2. En la oficina local de una compañía de seguros nacional, los ajustadores de reclamos informan a un supervisor de reclamos que, a su vez, informa al administrador de reclamos.
  3. El ajustador de reclamos trabaja para la compañía de seguros, no para usted.
  4. El desempeño de un ajustador se evalúa de acuerdo con la eficiencia y el costo con que resuelve las reclamaciones.
  5. La «reserva» es la cantidad que la compañía de seguros ha destinado para el pago de un siniestro. Una vez que la reserva en un reclamo está firmemente establecida, es un proceso difícil y lento lograr que la compañía de seguros eleve ese techo.
  6. Cada vez que se recoge el archivo de reclamos, es el trabajo del ajustador o supervisor asegurarse de que las reservas estén en orden. Cuanta más información usted y su abogado de lesiones personales proporcionen al ajustador, más a menudo se verá obligado a revisar su archivo y ajustar la reserva.
  7. El ajustador generalmente no tendrá prisa por resolver su reclamo. La esencia de la obstrucción es prolongar un reclamo de seguro por un período de meses o incluso años antes de pagar un acuerdo razonable. El ajustador utilizará cualquier número de «tácticas» de negociación para retrasar el pago y probar su resolución.
  8. Tener un abogado de lesiones personales de su lado nivela el campo de juego. Su abogado de lesiones personales reconocerá las tácticas del ajustador por lo que son, y trabajará para negociar un acuerdo justo y razonable en su nombre.

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Caleb Moore
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